סרטן השד

%d7%a1%d7%a8%d7%98%d7%9f-%d7%94%d7%a9%d7%93

ידוע כי ישנם גורמים המעלים את הסיכון של אישה לחלות במחלה. עם זאת, אם לאישה יש גורם סיכון מסוים, או יותר, אין זה אומר בהכרח שהיא תחלה.

בדומה לרוב סוגי הסרטן, בדרך כלל לא ניתן להצביע על גורם בודד ישיר שגרם למחלה במקרה ספציפי. עם זאת, ידועים מספר גורמים העלולים להגביר את הסיכון לחלות בסרטן שד:

 

גיל
הסיכון לחלות בסרטן השד עולה עם הגיל. מרבית המקרים מאובחנים לאחר גיל 50-60. סרטן שד פחות נפוץ אצל נשים מתחת לגיל 35.

 

גנים של סרטן השד
מוטציות מסוימות בדנ"א, אותם מקבלים בתורשה, יכולות להגביר משמעותית את הסיכון לפתח סוגים שונים של סרטן. לדוגמה, שינוי, או מוטציה, בגנים BRCA1 או BRCA 2 יכול לעבור בתורשה. שינוי בגנים אלה יכול להגביר את הסיכון להתפתחות סרטן. לא כל סוגי הסרטן (כולל סרטן השד) נגרמים בשל מוטציה בגן זה, אך אצל כ-5% ע 10% מהנשים סרטן שד מופיע עקב פגם גנטי בגנים אלה )פגם גנטי זה מעלה סיכון לסרטן שד גם בגברים ובמקביל מעלה גם סיכון לסרטן הערמונית בגברים אלה). כאשר יש סיפור משפחתי של סרטן שד או שחלה, ובמיוחד אצל קרובות משפחה מדרגה ראשונה (אמא, אחות, בת) יכול לעלות חשד להמצאות פגם זה.

למרות האמור, במרבית הנשים המאובחנות עם סרטן שד אין סיפור משפחתי של מחלה זו. ישנן מוטציות נרכשות, שהן תוצאה של השפעות סביבתיות שונות (כגון קרינה או חשיפה לכימיקלים).

 

הורמונים
נראה כי להורמונים יש תפקיד בהתפתחות מקרי סרטן רבים. לדוגמה, חשיפת הגוף לאורך זמן להורמון אסטרוגן מגבירה במעט את הסיכון לחלות בסרטן השד.
חשיפה כזו קיימת בנשים עם המאפיינים הבאים:

  • וסת ראשונה בגיל מוקדם
  • הפסקת הוסת בגיל מאוחר
  • נטילת הורמונים חלופיים בגיל הבלות למשך 10 שנים ויותר
  • לידה ראשונה בגיל מאוחר

 

גורמים נוספים העלולים להעלות את הסיכון לסרטן השד

  • חשיפה לקרינה באזור השדיים בגיל ההתבגרות
  • השמנת יתר בגיל המעבר

 

  • ממוגרפיה – זהו צילום רנטגן של השד. מטרת הבדיקה היא לחפש אחר שינויים בשד בנשים ללא תסמינים או סימנים של סרטן.
  • אולטרא סאונד של השד – בדיקה המשתמשת בגלי קול. מטרת הבדיקה היא לאתר שינויים בשד, אותם אפשר להרגיש אך לא ניתן לראות בממוגרפיה. בדיקה זו מאפשרת גם להבדיל בין ציסטות המכילות נוזלים לבין גידול.
  • בדיקה בתהודה מגנטית (MRI) – לנשים צעירות עם מוטציה בגן BRCA מקובל לבצע גם MRI, בדיקה המבוססת על גלי רדיו ומגנטית חזקים, במקום קרני רנטגן. מתקבלות תמונות מפורטות של השד.

 

ככל שהמחלה מאובחנת בשלב מוקדם יותר עולים סיכויי הריפוי, ולכן יש לבצע את הבדיקות במרווחי זמן קבועים, על פי ההמלצות הרפואיות ובהתאם לגיל ולגורמי הסיכון הנוספים הידועים. אבחון סרטן שד גרורתי עשוי להתבצע גם דרך בדיקה גופנית עצמית או ע"י רופא, באמצעות בדיקת דם או בבדיקות הדמיה נוספות.

כאשר קיים חשד להימצאות גידול תילקח דגימה של רקמה (ביופסיה) מהגוש החשוד בשד, מבלוטת לימפה או מאיבר מרוחק. ביופסיה היא הדרך היחידה לדעת בוודאות אם אכן מדובר בסרטן. הדגימה תישלח לאבחון מעבדה שתבדוק האם הדגימה מכילה תאים סרטניים

 

ביופסיה מאפשרת לבחון את הממצא החשוד ולקבוע האם מדובר בגידול סרטני, ואם כן, מהו סוג הגידול והאם הגידול התפשט בשד ו/או לאיברים אחרים. בהתאם לבדיקה הגופנית, לממצאי הביופסיה ולתוצאות בדיקות הדמייה ניתן לדרג את שלב המחלה (Staging). דירוג שלב המחלה מסייע לרופא לדעת מה חומרת המחלה וכיצד לטפל בה.

דירוג שלב המחלה בסרטן השד נעשה בדרך כלל לפי שיטת TNM. שיטת זו לוקחת בחשבון את גודל הגידול (T) האם התפשט לבלוטות הלימפה (N) והאם הגידול התפשט למקום אחר בגוף, כלומר האם יש גרורות (M).

  • שלב 0 – המכונה בשפה הרפואית גם in-situ, הגידול מוגבל לשד ואינו חודרני. בשלב זה הגידול לא חדר את דפנות כלי-הדם וכלי הלימפה.
  • שלב 1 – גידול שגודלו עד 2 ס"מ ללא התפשטות לבלוטות הלימפה בבית השחי או מקרה בו לא נמצא גידול בשד אך קיימת חדירה מינימאלית של תאי הגידול (ממקור שד) לבלוטות הלימפה.
  • שלב 2 – גידול שגודלו עד 5 ס"מ וחדר לבלוטות לימפה בבית השחי, או גידול של מעל 5 ס"מ ללא מעורבות בלוטות לימפה.
  • שלב 3 – גידול שגודלו עד 5 ס"מ, עם מעורבות בלוטות לימפה וגם של בלוטות בבית השחי, או גידול שגודלו מעל 5 ס"מ עם מעורבות של בלוטות לימפה בבית השחי, או גידול שהתפשט לדופן בית החזה או לרקמת העור.
  • שלב 4 – גידול ששלח גרורות לאיברים אחרים בגוף, ברוב המקרים לעצמות, לריאות, לכבד או למוח.
  • במקרים מסוימים התפשטות גידול מהשד לבלוטות לימפה מאובחנת רק לאחר בדיקה פתולוגית של הרקמה שהוסרה בניתוח.

 

אבחון חומרת המחלה
ישנם מספר גורמים פרוגנוסטיים (גורמי חיזוי) העוזרים לרופא לאבחן עד כמה הגידול אלים, ולהעריך את הסיכון להישנות המחלה. על פי גורמים אלה מותאם הטיפול הייחודי לכל אישה.
הגורמים הפרוגנוסטיים החשובים ביותר בסרטן השד הם:

  1. מעורבות בלוטות לימפה: אחד האתרים הראשונים אליהם סרטן השד שולח גרורות הוא אזור בלוטות הלימפה בבית השחי. בלוטות אלה נבדקות במסגרת האבחון הראשוני בסרטן השד. כאשר הגידול שולח גרורות לבלוטות אלו, הסכנה להישנות המחלה גדולה יותר. מידת הסיכון לחזרת המחלה תלויה גם במספר הבלוטות הנגועות.
  2. גודל הגידול הראשוני: ככל שהגידול קטן (קוטרו פחות מ-2 ס"מ) בעת גילויו, סיכויי הריפוי טובים יותר והסיכון להישנות הגידול קטן יותר.
  3. קולטנים לאסטרוגן (ER) ופרוגסטרון (PR): קולטנים הם חלבונים הנמצאים בתוך או על גבי תאים, והם יכולים להיקשר לחומרים מסוימים הנמצאים בדם, למשל הורמונים. תאי שד תקינים מכילים קולטנים שנקשרים לאסטרוגן ופרוגסטרון. הורמונים אלה יכולים לפעמים לגרום להתפתחות תאים סרטניים. שלב חשוב בהערכת גידול בשד הוא לבדוק דגימה של רקמת הגידול במעבדה ולבחון האם יש לו קולטני אסטרוגן או פרוגסטרון. גידול המבטא ביתר קולטני אסטרוגן מכונה גידול ER חיובי, וזה המבטא ביתר קולטני פרוגסטרון מכונה גידול PR חיובי. גידול יכול גם להכיל את שני סוגי הקולטנים. גידולים המבטאים ביתר קולטנים אלו לרוב פחות אלימים ומגיבים טוב יותר לטיפול אנטי-הורמונלי. כ-70% מהגידולים מבטאים יתר של קולטנים אלו.
  4. HER2: אחד החלבונים הקשורים לבקרה על חלוקת התא. בחלק מגידולי סרטן השד חל שיבוש בגן האחראי לייצור חלבון ה ,HER2- הגורם ליצירת עותקים מרובים  של גן זה ובעקבות כך נוצרת כמות רבה של החלבון HER2 . מצב זה, המכונה "ביטוי יתר" של HER2, גורם לחלוקה מוגברת של התאים הסרטניים. גידולים עם ביטוי יתר של HER2, המהווים 20% מסרטני השד, הם אלימים יותר. בדיקת מצב ה-HER2 מתבצעת על רקמת הגידול שנלקחה בביופסיה או בניתוח והיא יכולה לזהות מהי כמות החלבון HER2 על פני התאים הסרטניים. מדובר בבדיקה שגרתית הנערכת עוד בשלב האבחון הראשוני.

 

אין דרך ידועה שתבטיח שלא תחלי בסרטן השד, אך הפחתת גורמי סיכון שעליהם יש לנו שליטה עשויה להפחית את הסיכון לסרטן השד. גילוי הגידול בשלב מוקדם עשוי להעלות את הסיכוי להחלמה מסרטן השד, ולכן מומלץ לנשים לבדוק את עצמן באופן שגרתי, וכן לבצע מעקב רופא ובדיקות סקר באופן סדיר.

 

הרגלים הקשורים לבריאות
מחקרים מראים שמשקל גוף, פעילות גופנית ותזונה קשורים לסרטן השד. הקפדה על מספר מרכיבים באורח החיים עשויה לסייע במניעת סרטן באופן כללי:

  • הימנעות מעישון
  • הימנעות משתיית אלכוהול מופרזת
  • שמירה על משקל תקין
  • אכילת מוצרי מזון עתירי סיבים תזונתיים, וכן פירות וירקות טריים מידי יום
  • הימנעות מחשיפה מרובה לקרינת שמש ישירה
  • הימנעות מחשיפה לקרינה מייננת ולחומרים הידועים כמסרטנים כגון אסבסט
  • הסרה מוקדמת של נגעים קדם סרטניים שעלולים להתפתח לסרטן, לדוגמה נגעי עור מסוימים או פוליפים שפירים במעי הגס

 

ניתוח מניעתי
נשים בעלות סיכון גבוה במיוחד לסרטן השד, כגון נשים עם היסטוריה משפחתית של סרטן השד, יכולות לפנות לרופא על מנת לשוחח עימו על ביצוע אבחון גנטי לבדיקת נשאות של גנים, כגון BRCA 1 ו- BRCA 2, הקשורים לסיכון מוגבר של סרטן השד.  נשים הנושאות את הגנים הללו או שבאות ממשפחה עם רקע של סרטן השד, יכולות לשקול כריתת שד על מנת להפחית את הסיכון לסרטן.

 

בדיקות שגרתיות
כאשר המחלה מאובחנת בשלב מוקדם עולים סיכויי הריפוי ל-90%. גם אם הגילוי המוקדם לא ימנע את המחלה, הוא יכול להעלות את סיכויי ההחלמה. על מנת להגדיל את הסיכוי לאבחון מוקדם, חשוב לבצע באופן קבוע שלוש בדיקות:

  • בדיקה עצמית של השד
  • בדיקה תקופתית אצל רופא המתמחה בבדיקות שד
  • בדיקות סקר כגון: ממוגרפיה (רנטגן של השדיים), דם סמוי בצואה, משטח PAP מצוואר הרחם ועוד

 

יש לבצע את הבדיקות לפי ההמלצות המקובלות.

 

חשוב שנשים שהחלימו מסרטן שד יקפידו על מעקב סדיר אצל הרופא המטפל, הכולל:

  • ביקור תקופתי אצל אונקולוג / רופא משפחה לצורך בדיקה לגילוי מוקדם של סרטן שד מקומי (חוזר או חדש). הרופא ישאל האם יש תלונות חדשות או סימנים מחשידים להישנות המחלה, ויבצע בדיקה גופנית תוך תשומת לב מיוחדת לאזורים אליהם סרטן השד נוטה לשלוח גרורות.
  • בדיקות דם – לעיתים תישלחי לבדיקות דם הכוללות ספירת דם, הערכת תפקודים ביוכימיים (מלחי הדם, תפקודי כבד וכליות) וכן הערכה של סמני גידול ספציפיים.
  • ממוגרפיה תקופתית – יש להקפיד במיוחד על ביצוע ממוגרפיה / אולטרה סאונד של השד, לפחות פעם אחת בשנה.
  • בדיקות דימות נוספות – אם ישנן תלונות חדשות או סימנים מחשידים, הרופא עשוי לשלוח אותך לבדיקות הדמיה שונות כגון צילום חזה, CT חזה או בטן, מיפוי עצמות ועוד. בהיעדר תלונות לא מבוצעות בדיקות אלו בשיגרה.

 

1. השד – מורכב משרירים ושומן
השדיים מכילים בלוטות חלב (כל שד מכיל בין 10 ל-20 בלוטות חלב) והם מורכבים משרירים ובלוטות שומן. השד מורכב מאוניות (Lobules) – בלוטות המייצרות חלב, תעלות או צינוריות (Ducts) – המקשרות את האוניות אל הפטמה ומובילות אליה את החלב ורקמת שומן (Stroma) – המקיפה את האוניות והצינוריות.

 

2. רוב הגידולים בשד הם מסוג קרצינומה
סרטן השד הוא גידול ממאיר בצינוריות החלב או באוניות. בניגוד לתפיסה הרווחת, גם גברים עלולים לחלות בסרטן השד, אם כי בשיעור נמוך משמעותית – רק 1% מהחולים בסרטן השד הם גברים. רוב הגידולים בשד הם מסוג קרצינומה, והם נחלקים ל-3 תתי סוגים עיקריים: קרצינומה צינורית לא חודרנית (Ductal carcinoma in situ‏ – DCIS) שמקורה בצינוריות החלב, קרצינומה צינורית חודרנית (Invasive ductal carcinoma) – המהווה 85% מכלל קרצינומות השד וקרצינומה אונתית חודרנית (Invasive lobular carcinoma) שמקורה בנאדיות.

 

3. להיות ערניים לכל שינוי בצורת השד ומראהו
אחוזי ההחלמה מסרטן השד המתגלה בשלבים המוקדמים הם גבוהים מאוד – כ-90%, לכן יש להיות ערניים לסימנים מחשידים. הסימן העיקרי שעשוי לעורר חשד הוא גוש בשד. סימנים נוספים העלולים להצביע על סרטן השד הם: שינויים בלתי מוסברים בצורת השד, בצבעו ובגודלו, היווצרות גומות באזור השד, גוש בבית השחי, קילוף העור על הפטמה או התעבות שלו, פטמה ששקעה, אדמומיות על העור בשדיים, התנפחות ורידים על גבי השד בצורה לא אחידה, כאב מתמשך בשד או בבית השחי, הפרשה דמית מהפטמה, תחושת חום, תחושת גירוד.

 

4. הגנטיקה אחראית ל-10%-15% ממקרי הסרטן
10%-15% ממקרי סרטן השד הם תורשתיים. עד היום זוהו מספר מוטציות גנטיות מולדות שמעלות באופן משמעותי את הסיכון להתפתחות סרטן השד. ההנחה הרווחת היא שקיימת מוטציות נוספות שעדיין לא זוהו המגבירות את הסיכון לחלות במחלה.
הגורם השכיח ביותר לסרטן שד תורשתי הוא מוטציות בגנים BRCA1 ו-BRCA2. מתוך 10 נשאיות של המוטציה ב- BRCA1 – 6 יחלו בסרטן, מתוך 10 נשאיות של המוטציה ב-BRCA2 – 4 יחלו במחלה, וזה לעומת אישה אחת מתוך 10 נשים הצפויה לחלות במחלה באוכלוסייה שאינה נשאית של המוטציות. מוטציות בגנים אלו אף מעלות את הסיכון לחלות בסרטן השחלה.
מומלץ כיום להפנות לייעוץ גנטי נשים שחלו בסרטן לפני גיל 50, נשים אשכנזיות שחלו בסרטן השד, נשים שחלו בסרטן השחלה, נשים להן קרובות משפחה (אם או אחות) שחלו בסרטן השד או השחלה, וקרובי משפחה של נשאי המוטציות.

 

5. הנקה מגינה, עודף משקל מגביר את הסיכון
סרטן השד נפוץ יותר בגיל מבוגר – 79% מהחולות הן מעל גיל 50. גורמי סיכון נוספים הם: קשר משפחתי – אם או אחות שחלו בעבר במחלה, קבלת וסת ראשונה בגיל צעיר, כניסה לגיל הבלות בגיל מבוגר (לאחר גיל 55), עודף משקל, היעדר פעילות גופנית, צריכת אלכוהול מופרזת, עישון, צריכת שומנים.
נשים שלא ילדו מעולם או ילדו בגיל מאוחר נמצאות אף הן ברמת סיכון גבוהה יותר, כך גם נשים שחלו בעבר בסרטן השד ונשים שסבלו מסוגים שונים של מחלות שפיריות של השד. כמו כן, קיים סיכון מוגבר ללקות במחלה עבור נשים שחלו בסוגי סרטן אחרים כמו לימפומה מסוג הודג'קין, סרטן ריאות, סרטן רחם וסרטן המעי. בנוסף, התגלה כי טיפולים הורמונליים חלופיים הניתנים לנשים בגיל המעבר וגלולות למניעת היריון אף הם מגבירים את הסיכון לחלות בסרטן השד. מנגד, התגלה כי הנקה מקטינה את הסיכון ללקות במחלה.

 

6. יותר חולות אך גם יותר מחלימות
סרטן השד הוא הסרטן הנפוץ ביותר בקרב נשים ומהווה כ-25% מכלל מקרי הסרטן בקרבן. ב-2012 אובחנו בישראל כ-4,600 נשים שחלו בסרטן השד. שיעור התחלואה במחלה נמצא בעלייה וכיום על פי הערכות 1 מתוך 7 נשים תחלה במהלך חייה בסרטן השד. על פי נתוני משרד הבריאות, שיעור מקרי המוות מסרטן השד מכלל מקרי התמותה מסרטן ב-2011 עמד בקרב נשים יהודיות על 19.8% ובקרב נשים ערביות על 23.2%. במקביל – ההישרדות היחסית ל-5 שנים מרגע אבחון המחלה נמצאת אף היא בעלייה.

 

7. חשיבות האבחון המוקדם
מכיוון שגילוי מוקדם מעלה את סיכויי ההחלמה באופן משמעותי מומלץ כיום לנשים לבדוק עצמן מדי חודש. מגיל 40 מומלץ לנשים להיבדק אחת לשנה אצל רופא, כאשר ההמלצה לנשים להן אם או אחות שחלו במחלה להיבדק אחת לחצי שנה החל מגיל 30.
נשים מעל גיל 50 מופנות לממוגרפיה אחת לשנתיים, ונשים בקבוצת סיכון מופנות לממוגרפיה אחת לשנה החל מגיל 35, ולעיתים גם לבדיקת אולטרסאונד. לנשים נשאיות המוטציות השונות מומלץ להתחיל במעקב מגיל 25 ואף לעבור בדיקות MRI.
אישה המגלה שינויים בשד או גוש, מומלץ שתפנה לרופא. במידה והרופא מאשר קיומו של ממצא מחשיד הוא יפנה את האישה לאולטרסאונד ולממוגרפיה. במידה ובבדיקות אלו יתעורר חדש כי מדובר בסרטן תופנה האישה לביופסיה של הגידול במטרה לאבחן האם מדובר בגידול ממאיר.
אם אכן מדובר בסרטן תופנה האישה לבדיקות שמטרתן לראות אם הגידול התפשט ולבדיקות שיסייעו באבחון הגידול ובהתאמת הטיפול המתאים ביותר עבורה. כך, תתבצע בדיקה לזיהוי קולטני (רצפטורים) הורמונים, בדיקה ל-HER2 ובירור גנטי.

 

8. לעיתים לא ניתן להימנע מכריתת שד מלאה או חלקית
הטיפול המוצע לחולה בסרטן השד תלוי בסוג הסרטן ובשלב הגילוי. במרבית המקרים תעבור החולה ניתוח להוצאת הגידול, כאשר בחלק מהמקרים תתבצע כריתה חלקית או מלאה של השד ושחזורו לאחר מכן. במקרים בהם התפשט הסרטן לבלוטות הלימפה – יוצאו גם הבלוטות הנגועות בניתוח.
בהמשך יותאם לחולה טיפול העשוי לכלול הקרנות, כימותרפיה וטיפול הורמונלי. התאמת הטיפול תתבסס על סוג הסרטן ורגישותו להורמונים.

 

9. מתאימים את הטיפול לסוג הסרטן
לצד הטיפולים המסורתיים, קיימים כיום טיפולים מכווני מטרה המותאמים לסוג הסרטן הספציפי של כל חולה. טיפולים אלו הם טיפולים ממוקדים הנחשבים לפורצי דרך והם מותאמים אישית ונקבעים על פי מאפייני הגידולי הספציפיים של החולה. הטיפולים מזהים את התאים הסרטניים, נלחמים בהם וכך מעכבים את התפשטות הסרטן. התרופות תוקפות בעיקר את התאים הסרטניים ומגינות על הרקמה הבריאה שמסביבם. לכן, טיפולים מכווני מטרה או טיפולים ביולוגיים ואימונותרפיה, עשויים להיות יעילים ובטוחים יותר מטיפולים מסורתיים כגון כימותרפיה.

 

10. ממפים את הפרופיל הגנומי של החולה
בדיקת גנומיות מסייעות בזיהוי הגנים האחראים להתפתחותו של הגידול ועשויות לספק לחולות בסרטן השד מידע חיוני על מגוון הטיפולים הקיימים במחלה. בדיקת FoundationOne, שמספקת כיום את המבט המקיף והמדויק ביותר של הפרופיל הגנומי של תאי הסרטן, ממפה באופן מדויק את הגנים הסרטניים, בפרט אלה שגורמים לגידול לגדול ולהתפשט. הבדיקה מסייעת לרופאים לבחור מבין כלל הטיפולים האפשריים את הטיפול היעיל ביותר כנגד הביטוי הגנטי הספציפי שזוהה בבדיקה, ולהתאימו למטופלת.