זכויות חולי סרטן בביטוח לאומי

עידית טמיר-אביב, מידענית רפואית  BSc, MA, מומחית בזכויות החולה

חולי סרטן זכאים במהלך הטיפולים ולעיתים גם לאחריהם לקצבת נכות כללית מביטוח לאומי.

נכות כללית
קביעת הזכאות לקצבת נכות כללית לחולה אונקולוגי תלויה בהחלטה של ועדה רפואית בביטוח הלאומי. הוועדה בודקת האם וכיצד המחלה משפיעה על כושר ההשתכרות. קצבה תינתן, כאשר הועדה רפואית קבעה שקיימת נכות רפואית, עקב מחלת הסרטן, הגורמת לפגיעה תפקודית כזו, המשפיעה על כושר העבודה וההשתכרות.
רוב החולים האונקולוגיים, המקבלים טיפולים למחלה, מוכרים בשלב הראשון, בנכות רפואית של 100% וירידה של 100% בכושר ההשתכרות, לתקופה של שנה לפחות.
לאחר שנה, תיערך בדיקה מחדש, לרוב על סמך מסמכים רפואיים, ויוחלט לגבי מידת הנכות הרפואית ואבדן כושר ההשתכרות להמשך.
יש לציין שלא כל חולה סרטן מאבד את כושרו לעבוד ולהשתכר, יש המעדיפים להמשיך לעבוד במהלך הטיפולים ושכרם אינו נפגע.
במצבים אלו לא תהיה זכאות לקבל קצבת נכות כללית, אך תתאפשר הכרה באחוזי נכות רפואית במסלול אחר דרך מס הכנסה. כתבה בנושא תועלה בהמשך.

התנאים לקבלת קצבת נכות

1. תושב/ת ישראל.
2. מגיל 18 עד לגיל פרישה.
3. ההכנסות כשכיר או כעצמאי נמוכות מ-60% מהשכר הממוצע או מ-45% מהשכר הממוצע (תלוי   בסוג הליקוי).
   שים לב- קבלת תשלום עבור ימי מחלה יחשב כהכנסה ולכן יש להגיש את הבקשה רק לקראת מיצוי מלא של ימי מחלה. (במידה ונצבר מספר רב של ימי מחלה, ניתן להגיש את הבקשה לאחר סיום קבלת תשלום עבור 71 ימי מחלה ואז יערך בביטוח לאומי הליך קביעת הנכות הכללית אך לא תשולם קצבה. כתוצאה מקביעת הנכות, ניתן יהיה לממש הטבות במוסדות אחרים כמו הנחה בארנונה, פטור ממס הכנסה ועוד. פירוט בהמשך).
4. רופא מטעם הביטוח הלאומי קבע לך נכות רפואית בשיעור של 60% לפחות או בשיעור של 40% לפחות, אם לאחד הליקויים שלך נקבעה נכות רפואית בשיעור של 25% לפחות.
   אחוזי הנכות הרפואית נקבעים לפי רשימת המבחנים הרפואיים שבתקנות הביטוח הלאומי.
   ברשימה בפורמט PDF מופיע אחוז נכות מוגדר לכל ליקוי רפואי.
   אם לנבדק כמה מחלות, והרופא קבע אחוזים לכל מחלה בנפרד, אחוז הנכות הכולל ייקבע לפי חישוב
   משוקלל של אחוזי הנכות הרפואיים (ולא חיבור של הסכומים שלהם).
5. נקבע שכושר ההשתכרות שלך פחת בלפחות ב-50%, ונקבעה לך דרגת אי כושר באחד מהשיעורים: 60%, 65%, 74% או 100%.
   קביעת דרגת אי הכושר להשתכר נקבעת ע"י פקיד תביעות בביטוח לאומי לאחר שקיבל חוות דעת מרופא מוסמך ופקיד שיקום של הביטוח לאומי.
6. במקרה של עקרת בית – הזכאות תינתן במידה ונקבע שאין לה הכושר לעשות עבודות שמקובל לעשות במשק בית רגיל או שכושרה לעבוד במשק הבית נצטמצם עקב הליקוי, בין בבת אחת ובין בהדרגה, ב–50% או יותר.
   הבדיקה התפקודית של עקרת בית תתבצע במכונים מיוחדים איליהם מפנה הביטוח הלאומי.

אופן הגשת התביעה
טופס תביעה לנכות כללית עבור חולה אונקולוגי:
את טופס התביעה לקצבת נכות כללית ניתן לקבל בסניפים או להוריד מאתר הביטוח הלאומי. יש להגישו בדואר, בפקס או בתיבת השירות של הסניף. כמו-כן ניתן  למלא את טופס התביעה ולשלוח את המסמכים באופן מקוון באמצעות האתר. להורדת הטופס או למשלוח באופן מקוון לחץ כאן.
מסמכים שיש לצרף לטופס התביעה:

1. לטופס התביעה יש לצרף מסמכים רפואיים מבית החולים, ובמיוחד טופס פניה מיוחד שהוכן ע"י האגודה למלחמה בסרטן בשיתוף המוסד לביטוח הלאומי, אותו ממלא הרופא המטפל בבית החולים. להורדת הטופס בפורמט PDF לחץ כאן.
2. אישורים על היקף שעות העבודה ושכר ממקומות העבודה וכל מסמך שיש בו כדי להוכיח את הזכאות לקצבה.
   עובד עצמאי יצהיר במחלקת הביטוח והגבייה שבסניף המוסד לביטוח לאומי על השינויים
   בעבודתו ובהכנסותיו עקב הנכות, וימציא את השומות האחרונות שבידו.

את הטפסים יש להגיש לסניף הביטוח הלאומי בהתאם לכתובת הרשומה בתעודת הזהות, גם אם אתה גר במקום אחר.
תביעות לקצבת נכות כללית של חולי סרטן יקבלו קדימות ויטופלו ב"מסלול מהיר".  הביטוח הלאומי ישתדל לסיים את הטיפול בתביעותיהם בתוך 30 ימים מיום קבלת התביעה.
קבלת כספים מביטוח אובדן כושר עבודה אינם נחשבים הכנסה מעבודה ולכן אינם מונעים קבלת קצבת נכות כללית, אך אינם מאפשרים לקבל תוספת תלויים בקצבת הנכות, כלומר: תוספת עבור בן/בת זוג המשתכרים שכר נמוך ואינם מקבלים קצבה נוספת, וכן 2 ילדים מתחת לגיל 18.

תהליך הטיפול בתביעה בסניף הביטוח הלאומי

1. פקיד התביעות ורופא הביטוח הלאומי בודקים את התביעה (אם חסר מידע, תתבקש להעביר עוד פרטים).
2. שליחת זימון לוועדה הרפואית הקובעת את אחוזי הנכות הרפואית . במקרים רבים, חולי הסרטן אינם מוזמנים לוועדה רפואית וההחלטה מתקבלת על סמך מסמכים בלבד.
3. ייתכן שישלח איליך זימון לפגישה עם פקיד שיקום (עובד סוציאלי במקצועו) שיתייחס ליכולתך לעבוד ולהשתכר. גם כאן ברוב המקרים ההחלטה נקבעת על סמך המסמכים הרפואיים.
4. פקיד תביעות קובע אם ובאיזו מידה הנכות הרפואית משפיעה על יכולתך לעבוד. זו למעשה ההחלטה הסופית של ההליך.
   התשובה המתקבלת היא גובה אחוזי נכות רפואית, גובה אחוזי אבדן כושר השתכרות, ותקופת הזמן איליה מתייחסת החלטה זו.
   השילוב בין גובה הנכות הרפואית וגובה אבדן כושר ההשתכרות קובע את גובה הנכות הכללית שהתקבלה ובהתאמה את גובה הקצבה.
5. ניתן לערער על ההחלטה. בשלב ראשון במכתב ערעור לביטוח לאומי. במידה וגם ערעור זה לא התקבל, ניתן לערער בפני בית הדין לעבודה שבודק את תקינות התנהלות הועדות אך לא מתערב בשיקולים הרפואיים.

קישור למידע נוסף לגבי ערעור על החלטות באתר הביטוח הלאומי.

למידע מפורט בנושא קצבת נכות כללית באתר הביטוח הלאומי.

למקבלי קצבת נכות כללית מהביטוח הלאומי יש זכויות גם במוסדות וארגונים נוספים, הנותנים להם הנחות והטבות כל זמן שהם מקבלים את הקצבה. מדובר בפטור ממס הכנסה, הנחה בארנונה, הטבות בקופות החולים, הנחה בחברת בזק, הטבות במשרד השיכון, משרד הבריאות, משרד התחבורה, רשות המים, ועוד.
לכל הטבה יש את תנאי הזכאות שלה. פירוט מדויק ניתן למצוא בקישור זה לאתר הביטוח הלאומי.

הביטוח הלאומי מעביר לחלק מהמוסדות והארגונים רשימות של האנשים הזכאים להטבות. מומלץ לפנות באופן יזום למוסדות ולארגונים השונים ולוודא שאתם מקבלים את המגיע לכם, בהתאם למידע המופיע באתר הביטוח הלאומי.