ראיון עם ד"ר אודי פרישמן
אם חלילה אדם יחלה בסרטן, עצה טובה של סוכן הביטוח הן לגבי בדיקות הקיימות בפוליסה והן לגבי מימוש זכויות נוספות להן זכאי המבוטח, יכולה להיות תרומה חשובה ולעיתים מצילת חיים עבור הלקוח- המבוטח.
סוכן הביטוח הוא יועץ הבריאות של המשפחה. במציאות שקיימת בישראל מימוש הזכויות של האזרח במקרה של מחלה היא לא פשוטה.
ישנם גופים רבים שמרכזים את הטיפול בזכויות אלו, החל בקופות החולים, דרך חברות הביטוח הפרטיות, הביטוח הלאומי, לעיתים נכנס לתמונה גם מס הכנסה, משרד הביטחון, הרשות המקומית, משרד הבריאות ולעיתים אפילו משרד הרווחה.
אין ספק שאדם "רגיל" מן השורה יתקשה מאוד לממש את הזכויות המגיעות לו, גם הזכויות הממוניות וגם הזכויות הטיפוליות. והדבר נעשה קשה עוד יותר כאשר אותו אדם או מקורב אליו, סובל ממחלה קשה.
כאן נכנס לתמונה סוכן הביטוח. סוכן הביטוח לא בא להחליף את הרופא ולא את הפקיד בביטוח הלאומי וגם לא את פקידת התביעות בחברת הביטוח או במשרד הבריאות. סוכן הביטוח הוא זה שצריך לרכז עבור המבוטח את הידע, לדעת להגיד למבוטח מה מגיע, ממי מגיע, ומה צריך לעשות על מנת לקבל את מה שמגיע לו.
תפקידו של סוכן הביטוח במקרה מחלת הסרטן
אחת המחלות הקשות ,שבצידה רשימה ארוכה של זכויות והקלות, היא מחלת הסרטן.
חולה סרטן זכאי להטבות מהביטוח הלאומי, לעיתים הוא זכאי לפטור ממס הכנסה, לעיתים יוכל לקבל קצבת נכות מקרן הפנסיה שברשותו ולעיתים יוכל לקבל גמלת אובדן כושר עבודה מהפוליסה שברשותו.
כמו כן, יוכל למצות את הזכאות מכוח פוליסה למחלות קשות, אם יש לו, יוכל לקבל טיפול רפואי שלא נכלל בסל הבריאות באמצעות פוליסת בריאות פרטית ,אם רכש ויוכל לקבל טיפולים מתקדמים ומצילי חיים למכביר אם רק ידע מה מגיע לו ואיך לקבל את זה.
אחת הבדיקות החשובות שחולה סרטן יכול לבצע היא בדיקת FoundationOne CDx.
מדובר בבדיקה חדשנית שבמהלכה נבדקת פיסת רקמה מהגידול הסרטני של החולה. במהלך הבדיקה נעשה ריצוף גנטי של תאי הגידול. המפה הגנטית המתקבלת מושוות לריצופים גנטיים רבים אחרים ובסופו של תהליך יזוהו אצל החולה השינויים הגנטים המניעים את הגידול והחולה יקבל תשובה איזה טיפול תרופתי ממוקד מטרה הוא המתאים ביותר על מנת לטפל במחלה ממנה הוא סובל.
חשוב להדגיש כי הבדיקה לא מתאימה לכל סוגי הסרטן או לכל שלב של מחלה וגם לא תמיד תיתן תוצאה פרקטית, אבל במקרים הרבים בהם תינתן תוצאה מעשית, מדובר על "מתנת חיים" שתאפשר לחולה לקבל טיפול מותאם אישית למחלה ממנה הוא סובל. טיפול שמאפשר במקרים רבים, תוצאות טובות בהרבה מכל טיפול חלופי ולא ספציפי, טיפול אשר ימנע סבל מיותר מהחולה ובמקרים רבים יאפשר להאריך את תוחלת חייו ולשפר את איכות חייו.
המידע אודות הבדיקה קיים אבל לא כל חולה מודע לו ויודע אודותיו. כאן בדיוק נכנס סוכן הביטוח לתמונה, אותו סוכן שמכיר היטב את המבוטחים שלו מחד ומכיר היטב את הפוליסות מאידך.
מצופה מסוכן טוב ומקצועי שמבקש לתת ערך אמיתי לעבודתו, להציף בפני כל מבוטח שלו, אשר סובל ממחלת הסרטן, את האפשרות, לבדוק האם בדיקת FoundationOne CDx יכולה לסייע לו לקבל טיפול טוב יותר.
כל אשר צריך לעשות זה להסב את תשומת ליבו של החולה ולהפנות אותו אל צוות מרכז שירות פאונדיישן בטלפון 8966* או בכתובת האתר foundationone.co.il
הכיסוי הביטוחי
בדיקת FoundationOne CDx מכוסה בחלק גדול מאד מפוליסות הבריאות הפרטיות שמשווקות היום במדינת ישראל, גם בפוליסות האישיות וגם בפוליסות הקבוצתיות (קולקטיביות). בדרך כלל לא קיים סעיף ספציפי שמכסה את הבדיקה ויש לחפש את הכיסוי בפרקי הפוליסה השונים.
את הכיסוי ניתן למצוא תחת הכותרות הבאות: כיסוי עבור בדיקה גנטית, כיסוי עבור בדיקה פתולוגית, כיסוי עבור טכנולוגיה מתקדמת, בדיקות מעבדה לגידולים ממאירים, בדיקת אבחון לסרטן, בדיקת אבחון להתאמת טיפול לחולה סרטן, אבחון וטיפול בסרטן, אבחון להתאמת תרופה בעת טיפול כימותרפי, ועוד הגדרות רבות ומגוונות. את הכיסוי ניתן יהיה למצוא או בפרק הניתוחים שבפוליסה, או בפרק ההשתלות או בפרק הטיפולים האמבולטוריים.
גם גובה ההשתתפות של הפוליסה משתנה ממוצר ביטוחי אחד לשני ויכול לנוע בין 2,500 ₪ ועד 60,000 ₪. כאשר ההשתתפות העצמית של המבוטח תנוע בין 20% ועד 30%.
חשוב לזכור שבתעשיית הביטוח הרפואי במדינת ישראל יש מאות רבות של פוליסות בריאות, חלקן כאמור פוליסות פרטיות, שבהן קיים הסכם ישיר בין המבטח לחברת הביטוח וחלקן פוליסות קבוצתיות, כאשר המבוטח מהווה חלק מקבוצת מבוטחים גדולה.
חלק מהפוליסות ישנות יותר, שמקורן בשנות השמונים והתשעים וחלק חדשות יותר. הפוליסות הקבוצתיות מתעדכנות אחת לכמה שנים ולכן הסיכוי למצוא כיסוי לפאונדשיין בפוליסה קבוצתית גדול יותר מאשר בפוליסה אישית. אבל, בכל מקרה צריך לחפש את הכיסוי לפני שמרימים ידיים.
הלוואי ולעולם לא נזדקק לכך אבל אם חלילה אדם יחלה בסרטן, עצה טובה של סוכן הביטוח הן לגבי בדיקת פאונדשיין וואן והן לגבי מימוש זכויות נוספות להן זכאי המבוטח יכולה להיות תרומה חשובה עבור הלקוח, המבוטח.
ד"ר אודי פרישמן הוא יועץ לנושאי ביטוחי בריאות וסיעוד,מילא שורת תפקידים בכירים במערכת הבריאות בארץ ועומד בראש חברת פרש קונספט – מומחים לביטוחי בריאות קבוצתיים.
